Deze column is gepubliceerd op platform VerderDenken.nl van het Centrum voor Postacademisch Juridisch Onderwijs (CPO) van de Radboud Universiteit Nijmegen. https://www.ru.nl/cpo/verderdenken/columns/waarborgen-versnelde-marktintroductie-vaccins/

Veel mensen maken zich zorgen over de versnelde introductie van coronavaccins. "Begrijpelijke vragen, begrijpelijke zorgen. Gelukkig is de werkelijkheid een stuk genuanceerder", zegt jurist Suzan Slijpen. In dit artikel gaat zij in op de waarborgen bij de versnelde marktintroductie van vaccins.

De eerste COVID-19 vaccins zijn in zicht. Met effectiviteitsmarges van waarschijnlijk 55% tot 95% gloort er eindelijk licht aan de horizon. Het RIVM bereidt de vaccinatiestrategie alvast voor, zodat er snel geschakeld kan worden als het moment daar is.

Wie het nieuws een beetje heeft gevolgd, krijgt gemakkelijk de indruk dat we in Nederland al beschikken over enkele miljoenen vaccins. ‘Nederland koopt met andere EU-landen zeker 300 miljoen doses potentieel coronavaccin’ kopte de NOS in juni al.

Dit nieuws zorgde voor extra onrust in het toch al onrustige publieke debat. Want kán dat eigenlijk wel, zo snel een veilig vaccin ontwikkelen? Zijn er stappen overgeslagen in het research- en developmentproces? Heeft men gerommeld met de eisen voor klinisch onderzoek? Is er sprake van een onderonsje met de farmaceutische industrie? En wat als vaccineren straks verplicht wordt?

Ontwikkeling van Geneesmiddelen

Het ontwikkelen van geneesmiddelen duurt normaal enkele jaren. Dat er nu sprake is van enkele maanden lijkt absurd kort. Hoe zorgt men ervoor dat deze middelen veilig zijn? Dat mensen - aan beide kanten van de Atlantische Oceaan - zich hier zorgen over maken is geheel terecht. Hoe voorkom je dat burgers schade oplopen doordat de vaccins en medicijnen toch niet voor iedereen blijken te werken, omdat de toelatingsprocedures te veel zijn versoepeld? Moeten we voor deze vragen van verzekering en aansprakelijkheid voor ondermaatse kwaliteit alvast een collectief schadefonds optuigen? Hoe ga je om met zaken die ongezien zijn gebleven? Is alleen de geneesmiddelenfabrikant voor dit alles verantwoordelijk, of ook de overheid? En moet verplicht vaccineren tot het overheidsarsenaal van maatregelen gaan behoren?

Begrijpelijke vragen, begrijpelijke zorgen. Gelukkig is de werkelijkheid een stuk genuanceerder. In deze bijdrage zal ik mijn best doen om mythes te ontkrachten en te verhelderen wat er zoal gebeurt voordat er een geneesmiddel op de markt kan worden geïntroduceerd. Ook ga ik in op de relatieve ‘versoepelingen’ die vanwege de pandemie hebben plaatsgevonden.

Hoe een vaccin op de markt wordt gebracht

Maar laten we aftrappen met die kop van de NOS. Want hoe zat dat ook alweer? Staan er inderdaad al maandenlang miljoenen vaccins opgeslagen in het Catshuis? Het antwoord daarop luidt: nee. Hoe zat het dan wel? De Nederlandse regering heeft in nauwe samenwerking met Duitsland, Frankrijk en Italië een Joint Negotiation Team gevormd dat onder leiding van de Europese Commissie onderhandelt met vaccinontwikkelaars. Doel: in een vroeg stadium met producenten afspraken maken over de beschikbaarheid van vaccins voor de Europese landen. Als deze producenten erin slagen om een succesvol vaccin te ontwikkelen waarvoor de zogenaamde Market Authorization (MA) wordt verleend, zou dat tot een beschikbaarheid van zo’n 50 miljoen vaccins (enkel en alleen al voor Nederland) kunnen leiden.

Market Authorization (MA) van EMA of CBG

Hieruit volgt ook dat het verkrijgen van een MA voorwaarde blijft voor de marktintroductie van een geneesmiddel. Dit is een absolute verplichting die zijn grondslag vindt in artikel 40 van de Geneesmiddelenwet. Ook voor andere Europese landen geldt deze regel. Het geneesmiddelenrecht is binnen de Europese Unie geharmoniseerd door Richtlijn 2001/83/EG, dat een wetboek in het leven roept voor geneesmiddelen voor menselijk gebruik. De verplichting tot het verkrijgen van een MA is opgenomen in artikel 6 van die Richtlijn. Een aanvraag voor een MA wordt ingediend door een geneesmiddelenfabrikant en moet aan allerlei strenge criteria voldoen.

F-vergunning (fabrikantenvergunning) van Farmatec

Wie mogen deze vaccins produceren? De Geneesmiddelenwet is er heel duidelijk over. Alleen ‘vergunninghouders’ mogen geneesmiddelen, waaronder vaccins, produceren. Dit zijn marktpartijen die een uitvoerige aanvraagprocedure hebben doorlopen, aantoonbaar beschikken over een gedegen farmaceutisch kwaliteitsmanagement systeem en die - na toetsing door de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGJ) - een zogenaamde F-vergunning (fabrikantenvergunning) hebben verkregen van Farmatec. Farmatec is onderdeel van het CIBG, een uitvoeringsorgaan van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS). De F-vergunning is verplicht voor partijen die geneesmiddelen bereiden, doen bereiden of invoeren. Met een F-vergunning op zak kan een producent beginnen met het ontwikkelen en produceren van geneesmiddelen, maar hij moet daarbij steeds rekening houden met de scope of de reikwijdte van de vergunning. In een vergunning – die openbaar is en in de EudraGMDP-databank wordt gepubliceerd – staat precies welk soort geneesmiddelen mogen worden geproduceerd. Wil een producent andere soorten geneesmiddelen produceren, dan moet hij een nieuwe aanvraag (tot uitbreiding van de vergunning) indienen en vindt er een nieuwe toetsing plaats. Overigens worden geneesmiddelenfabrikanten – en ook farmaceutische groothandelaren – regelmatig opnieuw geïnspecteerd door de IGJ, die er dan in het bijzonder op let of de fabrikant nog steeds aan de vergunningsvoorwaarden voldoet.

Toetsing op fabrikantenniveau en productniveau

Is een geneesmiddel eenmaal geproduceerd, dan betekent dit nog niet dat het middel ook op de markt mag worden gebracht. Dat mag dus alleen als een vergunninghouder daartoe een MA heeft verkregen. Er vindt dus steeds een dubbele toetsing plaats: zowel op niveau van de fabrikant als op productniveau.

Om een MA te verkrijgen, moet een fabrikant een omvangrijk productdossier indienen bij ofwel het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG), ofwel de European Medicines Agency (EMA).

Preklinische en klinische fase

De indieningsprocedure die tot een MA moet leiden, is de laatste fase voor het op de markt brengen van het geneesmiddel. Al het voorwerk is dan al gedaan en de aanvragende marktpartij moet voldoende data aanleveren. Het CBG of EMA bestuderen en beoordelen het dossier. Let wel, deze instanties toetsen hoofdzakelijk de inhoud van het dossier aan de stand van de wetenschap en de techniek. De wet stelt specifieke vereisten aan de inhoud van het dossier. Zo moet het dossier voor een COVID-19-vaccin onder meer een beschrijving van het uitgevoerde preklinische in vivo-onderzoek op dieren te bevatten, en de verschillende fasen van het klinisch onderzoek op mensen. Ook wordt gekeken naar de resultaten en bevindingen gedurende deze onderzoeksfasen, waaronder het bewijs voor de juiste immuunrespons. Daarnaast moet het dossier informatie geven over de werkzaamheid en waarborgen waarmee onderzoek en bereiding is omkleed.

Versnelde trajecten, rolling review dossiers

Momenteel zien we dat de pandemie deze trajecten aanmerkelijk heeft versneld. Zo kent het EMA voor urgente dossiers het rolling review. We zien dit ook gebeuren elders in de wereld. Across the pond introduceerde de Amerikaanse Food & Drug Administration (FDA), bovenop het al bestaande Emergency Use Authorization (EUA), het Coronavirus Treatment Acceleration Program. Doel van deze fasttrackprocedures is toestemming en marktintroductie op een zo kort mogelijke termijn. Het met warp speed kunnen beschikken over een vaccin is, in de ogen van beleidsmakers, zowel goed voor de patiënt als voor de economie. Maar hoe zit het met de waarborgen rondom zorgvuldigheid, documentatieplicht, veiligheid en volksgezondheid?

Voorop staat dat beleidsmakers- en de industrie- geen enkele concessie willen doen aan veiligheid en effectiviteit van een mogelijk vaccin. Maar hoe is het dan mogelijk dat de verschillende COVID-19-vaccins van Pfizer, Moderna en Oxford versneld op de markt kunnen worden gebracht?

Virusstam met meerdere varianten

Het huidige virus - SARS-CoV-2 - behoort tot de coronavirussen. Deze virusstam kent meerdere varianten, die gelijkenissen vertonen op moleculair niveau. In de afgelopen jaren hebben we uitbraken gezien van coronavirussen zoals MERS (Middle East Respiratory Syndrome), SARS-CoV1 (Severe Acute Respiratory Syndrome) en HCoV-NL63. Er is in de afgelopen jaren al het nodige onderzoek uitgevoerd op deze virussen. Met deze opgedane voorkennis heeft men het proces van R&D (research and development) versneld kunnen inzetten. Daar komt nog bij dat het gaat om een wereldwijd probleem, zodat de bereidheid tot samenwerken ook wat groter is en men de urgentie voelt voor het ontwikkelen van een vaccin.

Let wel, voorkennis is beslist niet zaligmakend. De geprognotiseerde herd immunity valt bijvoorbeeld erg tegen. Ook is er nog geen afdoende inzicht in de mogelijke reacties van het menselijk immuunsysteem op een besmetting met COVID-19.

Werkzaamheid, effectiviteit en veiligheid

Aan de toetsing van de werkzaamheid en veiligheid van de vaccins die in ontwikkeling zijn, worden geen concessies gedaan. Alle vaccins dienen te worden geproduceerd volgens Good Manufacturing Practices (GMP), een systeem van kwaliteitswaarborgen dat wordt gehanteerd binnen de geneesmiddelenindustrie en vanuit daar is overgewaaid naar de levensmiddelenindustrie en de cosmeticabranche. Daarnaast dienen dossiers te voldoen aan Good Documentation Practices en moet de pharmaceutical supply chain geheel transparant zijn. De verplichte drie fasen van klinisch onderzoek moeten succesvol zijn doorlopen.

Alvorens tot vergunningverlening voor het vaccin kan worden overgegaan, bestudeert en beoordeelt het EMA Medicinal Products for Human Use Comité (CHMP) het door de fabrikant aangeleverde dossier met de wetenschappelijke data over effectiviteit en bijwerkingen van het COVID-19-vaccin. In het CHMP is ook het Nederlandse CBG vertegenwoordigd.

Kwaliteitscontrole is een ‘never-ending story’

Na verlening van de vergunning wordt de kwaliteit van het geneesmiddel voortdurend gecontroleerd. Vast onderdeel van het proces van het op de markt brengen van een geneesmiddel is een uitvoerige kwaliteitscontrole op batchniveau door een gespecialiseerd laboratorium (inhouse of extern), zodat een geneesmiddel kan worden vrijgegeven (in de sector ‘batch release’ genoemd) voor verkoop of distributie. Een geneesmiddelenfabrikant beschikt over een QAQC (Quality Assurance Quality Control) afdeling die zich uitsluitend met deze kwaliteitscontrole bezighoudt.

Ook na de vrijgifte van een vaccin vindt een voortdurende monitoring plaats in het kader van farmacovigilantie, de geneesmiddelenbewaking. Ook hiervoor gelden uitvoerige regels.

Het ligt in de lijn der verwachtingen dat we in de loop van 2021 als land kunnen beschikken over een aantal vaccins van verschillende producenten, die in werking en effectiviteit allemaal redelijk op elkaar lijken. Werkzaamheid en bijwerkingen zullen zowel op Europees als op Lidstaat niveau worden gemonitord.

Wordt vaccineren straks verplicht?

Hoe zit het nu met dat schrikbeeld van de al dan niet indirecte - van overheidswege opgelegde - verplichting tot vaccineren? Het kwam de afgelopen weken met enige regelmaat ter sprake. Niet alleen in Kamerdebatten, maar ook in praatprogramma’s waar deskundigen allerlei - soms zeer vergaande - uitspraken deden over de wenselijkheid van een vaccinatieplicht.

Gaat die plicht er komen? Het antwoord is een ondubbelzinnig ‘nee’. Als burger in een democratische samenleving heeft ieder het onaantastbare grondrecht om zich om hem moverende redenen niet te laten vaccineren. In autoritaire, totalitaire regimes is er misschien minder keuze en heeft een weigering meer impact, bijvoorbeeld benadeling en vervolging. Mij moet wel van het hart dat zelfs het omfloerst suggereren dat burgers die gevaccineerd zijn meer rechten hebben of meer toegang tot de maatschappij in de vorm van access en privileges, beslist niet past in een democratie als de onze. Ook niet in tijden van een wereldwijde gezondheidscrisis.

Medische innovaties

Ik sluit af met enkele belangrijke opmerkingen. Over het tot stand komen van coronavaccins kan men behalve het bovenstaande tal van andere juridische vragen stellen. Komt een vaccin bijvoorbeeld in aanmerking voor een patent als dit geheel zelfstandig is uitgevonden door een computersysteem dat is uitgerust met kunstmatige intelligentie, zonder menselijke interventie? Heeft een farmaceut voldoende prikkels in het vooruitzicht om tot medische innovaties te komen als er geen intellectuele eigendomsrechten kunnen rusten op zijn door geautomatiseerde AI-systemen vervaardigde uitvindingen? Moet de overheid in dat geval de klinische trials financieren?

Ik laat het aan u om daar uw gedachten over te laten gaan. Tot slot: was uw handen, houd voldoende afstand en blijf gezond!

Suzan Slijpen is directeur van Slijpen Legal en senior legal consultant bij AIRecht.